主體基本信息

檢查對象名稱

檢查對象代碼

法定代表人(負  責(zé)人)

法定代表人(負 責(zé)人)電話

所屬行業(yè)

登記機關(guān)

聯(lián)系電話

住所

聯(lián)絡(luò)員姓名

聯(lián)絡(luò)員手機

聯(lián)系情況

□聯(lián)系正常□通過登記的住所(經(jīng)營場所)無法聯(lián)系□電話無法 聯(lián)系

配合檢查情況

□配合□拒絕進入場地□拒絕提供材料□拒絕核查記錄簽字□住所無法聯(lián)系無人 簽字

檢查事項

檢查內(nèi)容

檢查依據(jù)

檢查結(jié)果

檢查方式

□現(xiàn)場檢查 口非現(xiàn)場檢查

實際檢查情況

簡述

處理情況

□責(zé)令改正

□構(gòu)成案源

□當(dāng)場處罰(決定書編號)                                 

□移交(移交單位名稱)                                

□擬列入異常名錄

□未按規(guī)定公示應(yīng)當(dāng)公示的信息

□公示信息隱瞞真實情況弄虛作假

□通過登記的住所(經(jīng)營場所)無法聯(lián)系 

□其他                              

檢查單位

江蘇省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳

檢查日期

檢查人員簽字 (蓋章)

被檢查主體法定代表人 (負責(zé)人)簽字(蓋章)